別記第1号様式(第4条関係)
指定学校変更許可申請書
年　　月　　日　
　鴨川市教育委員会
保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次により指定学校の変更を許可くださるよう申請します。

児童・生徒氏名	　	
生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
学年	学校第　　　学年　　　	
指定学校	　	
通学学校	　	
申請の理由	　1　学年中途転居のため
　　　　転居年月日　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　旧住所
　2　身体状況のため
　　　　病名又は症状	
※・申請の理由は番号を○で囲み、具体的な説明を裏面へ書いてください。
　・身体上の理由による場合は、医師の診断書等を添えてください。
　・その他必要により家庭状況等を明らかにできるものの提出を求めることがあります。
　申請の理由
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　確認	
　	
　	
　	
　	

　自宅から学校までの略図