第3号様式(第12条関係)

準用河川占用料徴収猶予(分納)許可申請書
年　　月　　日　
　鴨川市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　　鴨川市準用河川管理規則第12条の規定により、下記のとおり占用料の徴収猶予(分納)を許可されますよう申請します。
記
　　　1　占用料の額

　　　2　徴収猶予(分納)を希望する期間及び金額

　　　3　既納の占用料納入状況

　　　4　徴収猶予期間後の完納方法(分納方法)

　　　5　理由