第4号様式(第13条関係)

準用河川占用料減免申請書
年　　月　　日　
　鴨川市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　　鴨川市準用河川管理規則第13条の規定により、下記のとおり占用料を減免されますよう申請します。
記
　　　1　占用料の額

　　　2　減免申請額

　　　3　理由