第８号様式（第７条関係）
鴨川市就学援助費支給認定者医療券
要保護・準要保護	認定番号		
鴨川市教育委員会　　	学校名		
	学校所在地		
交付番号		学年		
交付年月日		この券の有効期限		
氏名		生年月日	　　年　月　日	
住所		性別		
病名		備考		
学校医氏名		連絡先		
診療報酬請求明細

	
次のとおり請求します。
　金　　　　　　　　　　　　　　　円
ただし、上記診療報酬（鴨川市負担分）として

　　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者氏名　　　　　　　　　　　　　　
鴨川市長