第７号様式（第14条関係）

鴨川市木造住宅耐震改修事業費等補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛て）
　鴨川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号をもって額の確定のあった鴨川市木造住宅耐震改修事業費等補助金について、鴨川市補助金等交付規則第15条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名		本店・支店	
口座種別	普通・当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人