別記
　第１号様式（第５条関係）

年　　月　　日　
（宛て）
　鴨川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との続柄（　　　　　　）

高齢者等配食サービス利用申請書

　高齢者等配食サービスを受けたいので、次のとおり申請します。
利用者	住所	　鴨川市	
	氏名	　	
配食の開始希望年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
配食の希望回数	　　　　　　　週　　　　回	
希望する配食の曜日	月・火・水・木・金（○で囲んでください。）	
希望する配食の内容	１　主食及び副食
２　主食及び副食（汁物を除く。）
３　副食
（○で囲んでください。）	
配食を希望する理由