第５号様式（第７条関係）

年　　月　　日　
（宛て）
　鴨川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者との続柄（　　　　　　）

高齢者等配食サービス利用内容変更申請書

　高齢者等配食サービスの利用内容を変更したいので、次のとおり申請します。
利用者	住所	　	
	氏名	　	
変更希望年月日	　　　　　　　年　　月　　日から	
変更内容	配食の回数	変更前	　　　　　　　週　　　　回	
		変更後	　　　　　　　週　　　　回	
	配食の曜日	変更前	月・火・水・木・金
（○で囲んでください。）	
		変更後	月・火・水・木・金
（○で囲んでください。）	
	配食の内容	変更前	１　主食及び副食
２　主食及び副食（汁物を除く。）
３　副食
（○で囲んでください。）	
		変更後	１　主食及び副食
２　主食及び副食（汁物を除く。）
３　副食
（○で囲んでください。）	
変更の理由