別記
　第１号様式（第３条関係）

鴨川市就学援助費支給対象者認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　（宛て）
　鴨川市教育委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒等の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒等が就学する学校名及び学年

　就学援助費の支給対象者として認定を受けたいので、鴨川市就学援助費支給規則第３条第２項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　世帯の構成
氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名・学年	収入	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	
				有・無	

２　保護者等の状況（該当するものに○印を付けてください。）
　(１)　就学援助費の支給を受けたい理由
　　ア　生活保護法第６条第２項に規定する要保護者であり、次のいずれかに該当します。
　　　(ア)　生活保護法に基づく保護の決定を受けている。
　　　(イ)　(ア)以外の要保護者である。
　　イ　前年度又は本年度（小学校入学予定者又は中学校入学予定者の保護者である場合は、本年度）において、次のいずれかに該当します。
　　　(ア)　生活保護法第26条の規定による保護の停止又は廃止を受けた。
　　　(イ)　申請者の属する世帯全員の市町村民税が非課税である。
　　　(ウ)　個人の事業税、市町村民税又は固定資産税の減免を受けた。
　　　(エ)　国民健康保険税（料）の減免又は徴収の猶予を受けた。
　　　(オ)　国民年金の保険料の納付を要しないこととされた。
　　　(カ)　児童扶養手当の支給を受けた。
　　　(キ)　生活福祉資金の貸付けを受けた。
　　ウ　その他（具体的に記入してください。）
　(２)　住宅の形態
　　ア　持家
　　イ　借家・借間
　　ウ　その他

３　添付書類