第２号様式（第３条関係）
鴨川市就学援助費支給対象児童生徒等調査票
　　年度（　　　学年）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　用
児童生徒等氏名	保護者氏名	現住所	電話番号	教育扶助	
				有・無	
家庭状況（児童生徒等・保護者を含む。）	氏名	続柄	生年月日	身体状況
（病気有無・療養期間）	勤務先・
学校学年	収入状況	

							

							
							
申請についての所見
年　　月　　日　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　
変更、廃止等についての所見
年　　月　　日　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　	
福祉事務所長又は民生委員記入欄
申請についての所見
年　　月　　日（福祉事務所長・民生委員）氏名　　　　　　　　　　　　　　
変更、廃止等についての所見
年　　月　　日（福祉事務所長・民生委員）氏名　　　　　　　　　　　　　　	
教育委員会記入欄
認定の事由	変更又は廃止等	
１　生活保護法第６条第２項に規定する要保護者である。（要保護者）
２　鴨川市就学援助費支給規則第２条第８項に規定する準要保護者である。（準要保護者）		
上記の保護者を就学援助費の支給対象者として認定します。
	進学・転学の状況	
	　　年　　月　　日
　　　　　　　　学校	
　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　鴨川市教育委員会　　		
申請履歴		小学校	中学校	
		第２学年	第３学年	第４学年	第５学年	第６学年	第１学年	第２学年	第３学年	
	区分	当初	要・準	要・準	要・準	要・準	要・準	要・準	要・準	要・準	
		変更									
	鴨川市教育委員会印									
＊　鴨川市内での転学又は進学の場合は、本調査票を転学又は進学した学校へ送付すること。
＊　認定の廃止若しくは取消しがあった場合又は当該生徒が卒業した場合には、本調査票を教育委員会へ提出すること。