別記
　第１号様式（第10条関係）

鴨川市木造住宅耐震改修事業費等補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛て）
　鴨川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）

　　　　　年度鴨川市木造住宅耐震改修事業費等補助金の交付を受けたいので、鴨川市補助金等交付規則第３条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
２　補助事業の目的
３　補助事業の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　事業計画
　(１)　木造住宅に関する事項
所有者	□申請者と同じ
□申請者以外の者
　住所
　氏名
　申請者との関係	
所在地	鴨川市	
用途	□　一戸建ての専用住宅
□　併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
構造	　　　　　　　　　造	階数	地上　　階／地下　　階	
延べ床面積	階	居住部分	居住部分以外の部分	合計	
	２	㎡	㎡	㎡	
	１	㎡	㎡	㎡	
	合計	㎡	㎡	㎡	
工事着手日	　　　　　年　　月　　日（木造住宅の新築工事に着手した日付）	
建築年月日	　　　　　年　　月　　日	
建築確認	　　　　　年　　月　　日第　　　　　　　　号	
　(２)　木造住宅耐震診断に関する事項
補助金確定通知書の番号	　　　　年　　月　　日付け鴨川市達第　　　号	
木造住宅耐震診断の結果	評価方法	□一般診断法　□精密診断法	
	総合評点		
　備考　鴨川市木造住宅耐震診断費補助金交付要綱による補助を受けずに木造住宅耐震診断を実施した場合は、補助金確定通知書の番号欄については記載不要です。
　(３)　耐震改修工事に関する事項（別紙１）
　(４)　建替工事に関する事項（別紙２）
　(５)　リフォーム工事に関する事項
工事の内容	□増築　□改修　□修繕　□模様替　□その他	
	（内容）

　(６)　交付申請額の算定
　　ア　耐震改修工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×23／100	
補助限度額　Ｃ	400,000円		
交付申請額　①		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　　イ　耐震改修工事の設計及び工事監理
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		設計費　　　　　　　　　　　　円
工事監理費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×１／２	
補助限度額　Ｃ	100,000円		
交付申請額　②		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　　ウ　リフォーム工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×１／10	
補助限度額　Ｃ	200,000円		
交付申請額　③		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　　エ　建替工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×23／100	
補助限度額　Ｃ	円	400,000円又は800,000円	
交付申請額　④		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　　オ　交付申請額（合計）（①、②及び③の額を合計した額又は④の額）
　　　　　　　　　　　　　円
５　添付書類
　(１)　木造住宅の登記事項証明書その他の木造住宅の所有者及び建築年月日を証する書類
　(２)　耐震診断要綱第10条第１号に規定する木造住宅耐震診断結果報告書の写し
　(３)　木造住宅の位置図及び現況の各階の平面図（木造住宅の面積を表示したもの）
　(４)　補助事業の実施前の木造住宅の写真（木造住宅の外観が確認できるもの）
　(５)　耐震改修工事の施工者が第５条第１項に規定する要件を満たすことを証する書類
　(６)　工事費の内訳が記載された見積書の写し
　(７)　設計者が第５条第２項又は第３項に規定する要件を満たすことを証する書類
　(８)　設計の契約書類の写し
　(９)　建築士法第２条第６項に規定する設計図書の写し
　(10)　工事監理者が第５条第２項又は第３項に規定する要件を満たすことを証する書類
　(11)　耐震改修工事に係る工事監理費の内訳が記載された見積書の写し
　(12)　建替工事に係る建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項に規定する確認済証の写し（同法の規定による確認が必要な場合）
　(13)　建替工事の施工者の本店又は主たる事業所が市の区域内に有する場合にあっては、その所在地を証する書類
　(14)　木造住宅の所有者の２親等以内の親族であることが確認できる書類（当該所有者以外の者が申請する場合）
　(15)　補助事業の実施について木造住宅の所有者の同意があることを証する書類（当該所有者以外の者が申請する場合又は当該所有者が２人以上ある場合）
　(16)　市税等の納付状況等調査同意書（別記第２号様式）
　(17)　その他市長が必要と認める書類
※　耐震診断要綱による補助金を受けた年度と同一年度に補助金の交付を申請する場合は、当該書類の内容に変更があるときを除き、(１)から(４)までの書類の添付を省略することができます。
※　耐震改修工事と同時に行うリフォーム工事についてこの告示による補助金の交付を申請する場合は、上記の書類のほか、次の書類を添付してください。
　(１)　工事費の内訳が記載された見積書の写し
　(２)　リフォーム工事の内容が確認できる図面
　(３)　リフォーム工事の箇所別の施工前の写真
　(４)　建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項に規定する確認済証の写し（同法の規定による確認が必要な場合）

別紙１

耐震改修工事に関する事項

１　施工者に関する事項
　(１)　建設業の許可を有する者
商号又は名称		
代表者の氏名		
建設業の許可番号	（　　　　　　　　　　）許可第　　　　　　号	
営業所の所在地		
電話番号	　　　　（　　　　）	
　備考　耐震改修工事の施工者が建設業の許可を有する場合に記載してください。
　(２)　建設業法第７条第２号に掲げる者と同等の知識及び技術又は技能を有する者
名称又は氏名		
所在地又は住所		
電話番号	　　　　（　　　　）	
知識及び技術又は技能の内容	□　建設業法第７条第２号イに該当
□　建設業法第７条第２号ロに該当
□　建設業法第７条第２号ハに該当	
	（内容）
	
	（建築士に関する事項）	
	資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
	事務所	名称		
		（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　号	
　備考
　　１　耐震改修工事の施工者が建設業の許可を有しない場合であって当該耐震改修工事が軽微な建設工事に該当するときに記載してください。
　　２　知識及び技術又は技能の内容欄は、該当する条項の□にレ点を記載してください。（内容）欄は、その内容を具体的に記載してください。また、建築士の免許を受けている者は、（建築士に関する事項）欄に必要事項を記載してください。
２　設計者等に関する事項
氏名		
資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
所属	□千葉県建築士会安房支部　□千葉県建築士事務所協会安房支部
□その他（　　　　　　　　　　　）	
事務所	名称		
	（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号	
	所在地		
	電話番号	　　　　（　　　　）	
講習会	（　　　　）年度千葉県既存建築物耐震診断・改修講習会	
	講習修了番号（　　　　　）	
	その他の講習会（　　　　　　　　　　　）	
耐震改修事業の実施後の総合評点		
３　工事監理者に関する事項（□２の設計者と同じ）
氏名		
資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
所属	□千葉県建築士会安房支部　□千葉県建築士事務所協会安房支部　
□その他（　　　　　　　　　　　）	
事務所	名称		
	（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号	
	所在地		
	電話番号	　　　　（　　　　）	
講習会	（　　　　）年度千葉県既存建築物耐震診断・改修講習会	
	講習修了番号（　　　　　）	
	その他の講習会（　　　　　　　　　　　）	
　備考　工事監理者が２の設計者と同じ場合は、「□２の設計者と同じ」にレ点を記載してください。この場合、囲みの記載事項については記載不要です。

別紙２

建替工事に関する事項

１　設計者等に関する事項
氏名		
資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
事務所	名称		
	（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号	
	所在地		
	電話番号	　　　　（　　　　）	
２　工事監理者に関する事項（□１の設計者と同じ）
氏名		
資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
事務所	名称		
	（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号	
	所在地		
	電話番号	　　　　（　　　　）	
　備考　工事監理者が１の設計者と同じ場合は、「□１の設計者と同じ」にレ点を記載してください。この場合、囲みの記載事項については記載不要です。
３　施工者に関する事項
　※　本店又は主たる事業所が市の区域内に有する場合に記載してください。
　(１)　建設業の許可を有する者
商号又は名称		
代表者の氏名		
建設業の許可番号	（　　　　　　　　　　）許可第　　　　　　号	
営業所の所在地		
電話番号	　　　　（　　　　）	
　備考
　　１　建替工事の施工者が建設業の許可を有する場合に記載してください。
　　２　営業所の所在地欄は、本店又は主たる事業所の所在地を記載してください。
　(２)　建設業法第７条第２号に掲げる者と同等の知識及び技術又は技能を有する者
名称又は氏名		
所在地又は住所		
電話番号	　　　　（　　　　）	
知識及び技術又は技能の内容	□　建設業法第７条第２号イに該当
□　建設業法第７条第２号ロに該当
□　建設業法第７条第２号ハに該当	
	（内容）
	
	（建築士に関する事項）	
	資格	（　　　）建築士（　　　）登録第　　　　　号	
	事務所	名称		
		（　　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　号	
　備考
　　１　建替工事の施工者が建設業の許可を有しない場合であって当該建替工事が軽微な建設工事に該当するときに記載してください。
　　２　所在地又は住所欄は、本店又は主たる事業所の所在地を記載してください。
　　３　知識及び技術又は技能の内容欄は、該当する条項の□にレ点を記載してください。（内容）欄は、その内容を具体的に記載してください。また、建築士の免許を受けている者は、（建築士に関する事項）欄に必要事項を記載してください。