第６号様式（第13条関係）

鴨川市木造住宅耐震改修事業等実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛て）
　鴨川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号をもって交付の決定のあった補助事業が完了したので、鴨川市補助金等交付規則第12条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　補助事業の目的
３　補助事業の期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　補助事業の実績
　(１)　耐震改修工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×23／100	
補助限度額　Ｃ	400,000円		
実績額　①		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　(２)　耐震改修工事の設計及び工事監理
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		設計費　　　　　　　　　　　　円
工事監理費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×１／２	
補助限度額　Ｃ	100,000円		
実績額　②		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　(３)　リフォーム工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×１／10	
補助限度額　Ｃ	200,000円		
実績額　③		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　(４)　建替工事
区分	金額（円）	内容	
補助対象経費の額　Ａ		工事費　　　　　　　　　　円	
補助所要額　Ｂ		Ａ×23／100	
補助限度額　Ｃ	円	400,000円又は800,000円	
実績額　④		Ｂ又はＣのいずれか低い額	
　備考　補助所要額に1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額を記載してください。
　(５)　実績額（合計）（①、②及び③の額を合計した額又は④の額）
　　　　　　　　　　　　　円
５　添付書類
　(１)　耐震改修工事又は建替工事の契約書類の写し
　(２)　耐震改修工事又は建替工事に要した経費の内訳が確認できる領収書の写し
　(３)　耐震改修工事に係る設計に要した経費の内訳が確認できる領収書の写し
　(４)　耐震改修工事又は建替工事に係る工事監理の契約書類の写し
　(５)　耐震改修工事に係る工事監理に要した経費の内訳が確認できる領収書の写し
　(６)　耐震改修工事又は建替工事に係る建築士法第20条第３項の規定による工事監理報告書の写し
　(７)　耐震改修工事の箇所別の施工前、施工中及び施工後の写真
　(８)　建替工事の施工前（木造住宅の除却後）及び施工後の写真
　(９)　建替工事に係る建築基準法第７条第５項又は第７条の２第５項に規定する検査済証の写し（同法の規定による確認が必要な場合）
　(10)　その他市長が必要と認める書類
※　リフォーム工事を補助事業に含むときは、上記の書類のほか、次の書類を添付してください。
　(１)　リフォーム工事の契約書類の写し
　(２)　リフォーム工事に要した経費の内訳が確認できる領収書の写し
　(３)　リフォーム工事の箇所別の施工後の写真
　(４)　建築基準法第７条第５項又は第７条の２第５項に規定する検査済証の写し（同法の規定による確認が必要な場合）